广东省运输易制毒化学品申请表(样表)
发布日期：2019-09-18 来源：
| 广东省运输易制毒化学品申请表 |
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| 县（区）公安局初审编号： |
| 申请单位/人 | 名称/姓名 | 深圳XXX药业有限公司 | 许可证号 | 粤XXXXXX |
| 地址 | 深圳市XX区XX路XX号 | 邮编 | 518XXX |
| 法定代表人 | 张三 | 电话 | 0755-XXXXXXXX |
| 购买单位 | 名称 | 北京XXX医药有限公司 | 许可证号 | 京XXXXXX |
| 地址 | 北京市XX区XX路XX号 | 邮编 | 100XXX |
| 法定代表人 | 李四 | 电话 | 010-XXXXXXXX |
| 运输单位 | 名称 | 深圳市XXX交通运输有限公司 | 电话 | 0755-XXXXXXXX |
| 法定代表人 | 王五 | 运输路线 | 深圳市到北京市 |
| 运输方式 | 汽车运输 | 号（次） | 粤BXXXXX |
| 经办人 | 姓名 | 梁二 | 电话 | 0755-XXXXXXXX |
| 身份证号 | 440301XXXXXXXXXXXX |
| 运输物品 | 名称 | 消旋盐酸甲麻黄碱 | 列管类别 | 第一类 |
| 包装 | 25公斤/桶 | 数量 | 100公斤 |
| 申请单位需提供的有关资料 |
| 1、广东省运输易制毒化学品申请表 |
| 2、购买单位的购买许可证或购买备案证明的复印件 |
| 3、供货单位生产、经营许可证或相关备案证明及营业执照的复印件 |
| 4、易制毒化学品购销合同的复印件 |
| 5、购买单位、供货单位法人代表身份证复印件 |
| 6、供货单位介绍信 |
| 7、经办人身份证及复印件 |
| 申请运输单位声明： |
| 我单位（及本人）委托 梁二 同志到你单位办理运输易制毒化学品业务，保证将运输的易制毒化学品（ 消旋盐酸甲麻黄碱 ）用于合法用途，在任何情况下不用于制造毒品，不挪作他用，不私自转让给其他单位或个人，并加强易制毒化学品运输过程中的管理，落实专人运输、如实登记制度，自觉接受监督检查。如有违反上述承诺，致使易制毒化学品流入非法渠道，我单位（及本人）自愿接受相应处罚。 |
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| 单位签章： |
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| 法人代表签字：张三 |
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| XXXX年 XX 月 XX 日 |
| 县（区）公安局主管部门意见： | 市公安局主管部门意见： |
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| 签章： |
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| 签章： |
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| 年 月 日 |
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| 年 月 日 |
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