县（区）公安局初审编号：

申请购买单位/人

名称/姓名

深圳XXX药业有限公司

许可证号

XXXXXX

地址

深圳市XX区XX路XX号

邮编

518XXX

法定代表人

张三

电话

0755-XXXXXXXX

供货单位

名称

北京XXX医药有限公司

许可证号

XXXXXX

地址

北京市XX区XX路XX号

邮编

100XXX

法定代表人

李四

电话

010-XXXXXXXX

经办人

姓名

梁二

电话

0755-XXXXXXXX

身份证号

　440301XXXXXXXXXXXX

购买化学品

名称

盐酸

列管类别

第三类

用途

清洁

数量

100公斤

申请购买易制毒化学品单位，使用易制毒化学品生产的基本工艺路线、单耗、年需求量、物料平衡情况：

（详细描述本单位易制毒化学品生产的基本工艺路线、单耗、年需求量、物料平衡情况）

申请购买易制毒化学品单位，上次购用易制毒化学品的使用、消耗、节余存储情况：

（详细描述本单位上次购用易制毒化学品的使用、消耗、节余存储情况）

申请购买单位需提供的有关资料

　　1、广东省购买易制毒化学品申请表           

　　2、购买单位生产、经营许可证或相关备案证明及营业执照的复印件   

　　3、供货单位生产、经营许可证或相关备案证明及营业执照的复印件

　　4、购买易制毒化学品订货单的复印件                                                       

　　5、上次购买易制毒化学品使用情况的台帐复印件

　　6、购买单位、供货单位法人代表身份证复印件

　　7、经办人身份证及复印件                                                          

申请购用单位声明：

　　我单位（及本人）委托 梁二 同志到你单位办理购用易制毒化学品业务，保证将购用的易制毒化学品（ 盐酸）全部按合法用途使用，在任何情况下不用于生产非法产品，不挪作他用、不私自转让给其他单位和个人，并加强对易制毒化学品的管理，落实专人管理、专用库房、双人双锁和如实登记进出库房制度，自觉接受监督检查。如有违反上述承诺，致使易制毒化学品流入非法渠道，视情节轻重，我单位（及本人）自愿接受相应处罚。

单位签章：

法定代表人签字：

张三

  年  月  日

县（区）公安局主管部门意见：

市公安局主管部门意见：

签章：

签章：

年   月   日

年   月   日